經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 魏云鷺 2025年2月19日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。

一位與會(huì)人員表示，此次研討會(huì)的核心目標(biāo)在于構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄（下稱“商保藥品目錄”）體系，給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。與醫(yī)保藥品目錄相對(duì)應(yīng)，商保藥品目錄是指商業(yè)健康險(xiǎn)提供的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的清單，以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。此前，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)有一些不規(guī)范的藥品目錄，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用愈發(fā)重要，商業(yè)健康險(xiǎn)也需要構(gòu)建全覆蓋、多層次的藥品目錄，讓消費(fèi)者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)有更多的選擇權(quán)。

受限于基礎(chǔ)性保障定位，基本醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍有限，醫(yī)保目錄外藥品、高價(jià)創(chuàng)新藥的“天窗”依然存在，商業(yè)健康險(xiǎn)將是補(bǔ)充這個(gè)缺口的直接支付方。在醫(yī)保基金增速放緩、消費(fèi)者對(duì)健康保障與健康管理的需求日益多元化以及DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費(fèi)）醫(yī)療改革背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)正受到越來(lái)越多的關(guān)注。

值得注意的是，丙類藥品目錄也在建設(shè)中。那么，商保藥品目錄會(huì)是怎樣的情況，又和丙類藥品目錄有著怎樣的關(guān)系？

今年1月17日，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上表示，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，我們正在研究制定丙類藥品目錄，第一版丙類目錄計(jì)劃在今年年內(nèi)發(fā)布。

黃心宇表示，在藥品范圍上，丙類藥品目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。在使用范圍上，國(guó)家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者了解到，商保藥品目錄有望突破醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的狀態(tài)。丙類藥品目錄可能會(huì)是商保目錄清單中的一部分。

在具體操作上，商保藥品目錄可能以保障需求為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分，建立多層級(jí)藥品目錄體系。舉例來(lái)說，如果按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A級(jí)目錄覆蓋藥品范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎(chǔ)性保險(xiǎn)，為用戶提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障；B級(jí)目錄則可以滿足用戶更大范圍的用藥需求，可滿足經(jīng)濟(jì)型大眾對(duì)部分創(chuàng)新藥的需求；C、D、E級(jí)目錄中的藥品清單范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，可以為有相應(yīng)支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更品質(zhì)的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創(chuàng)新藥物和療法。

值得一提的是，為保證納入藥品目錄清單的藥品的確為民所需、經(jīng)得起市場(chǎng)檢驗(yàn)，保險(xiǎn)行業(yè)在目錄建設(shè)的過程中將秉持公開、透明的原則，保留負(fù)面清單管理權(quán)，以確保目錄風(fēng)險(xiǎn)可控、運(yùn)營(yíng)可持續(xù)。經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者了解到，商保藥品目錄體系也將根據(jù)市場(chǎng)運(yùn)行情況，逐步將范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復(fù)護(hù)理、健康管理等領(lǐng)域。因此，未來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)將與醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域保持密切協(xié)同。

上述與會(huì)人士表示，2月19日，十幾家保險(xiǎn)公司參與了座談會(huì)，較最初制定商保藥品目錄的工作組成員數(shù)量有所增加。目前，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正在組織工作組成員與藥企進(jìn)行談判，推動(dòng)目錄的制定。上半年可能會(huì)有目錄雛形，年底可能會(huì)有示范條款發(fā)布。

據(jù)記者了解，商保藥品目錄并不是單一產(chǎn)品的藥品目錄，其將內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中，因此目錄也將基于產(chǎn)品類型、不同消費(fèi)者客群依次覆蓋基礎(chǔ)型、中端型、高端型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。目前，多家健康險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)類型已覆蓋普惠型、中端型和高端型健康保險(xiǎn)，同時(shí)針對(duì)少兒、成年人、老年人等不同人群提供差異化產(chǎn)品，部分公司也在探索多層次藥品目錄覆蓋上進(jìn)行了有益嘗試。

在平安健康保險(xiǎn)股份有限公司總經(jīng)理助理、總精算師丁雯看來(lái)，不同群體對(duì)于藥品的需求各不相同，醫(yī)療保障上的支付意愿也存在差異。構(gòu)建多層次的保障體系，并在其中嵌入相應(yīng)的藥品目錄清單，可確保各類人群都能獲得更精準(zhǔn)、符合自身需求的健康保障服務(wù)。未來(lái)隨著商保藥品目錄建設(shè)的深入推進(jìn)，這一體系將進(jìn)一步細(xì)化，依據(jù)保障期限、險(xiǎn)種類別、特定病種進(jìn)行分類，甚至細(xì)化至醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、地域差異等維度，以適應(yīng)和匹配不同地區(qū)消費(fèi)者的醫(yī)療資源需求。

參與會(huì)議的太平人壽方面表示，藥品目錄建設(shè)和管理是商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)工程。保險(xiǎn)行業(yè)過去在構(gòu)建生命表、疾病表等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，也形成了成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體系。公司有信心通過多方協(xié)作，共同推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)，為消費(fèi)者提供更全面、更高效的健康保障，持續(xù)性地做好這項(xiàng)工作。