經(jīng)濟觀察報 記者 姜鑫 “基本醫(yī)保和商業(yè)保險存在概念混淆、目錄混同的情況，必將導(dǎo)致公眾對參保后賠付責任和支付范圍認知的混亂，也將抑制商業(yè)保險的參保意愿?！?月18日，在商保藥械目錄與惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展論壇上，中國太平洋人壽原董事長、保險服務(wù)生態(tài)網(wǎng)絡(luò)（ISE）發(fā)起人徐敬惠在談及商業(yè)健康險發(fā)展時如是表示。

在徐敬惠看來，基本醫(yī)保與商業(yè)保險在各自的籌資邏輯、支付邏輯和資金應(yīng)用邏輯上存在著本質(zhì)上的不同，建議社商分工需要準確定位、明晰邊界，遵循“社歸社、商歸商”原則，通過政策銜接提升商業(yè)保險籌資能力，協(xié)同構(gòu)建多層次保障體系。

在保險行業(yè)從業(yè)多年的徐敬惠提及了自己對商業(yè)健康險發(fā)展的三點思考。

首先，徐敬惠認為應(yīng)該正確理解商業(yè)保險的補充作用。在他看來，我國健康險發(fā)展取得了長足進步，在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要作用。重要作用不能簡單理解為補充作用，商業(yè)健康險并不是參加基本醫(yī)保后才有權(quán)獲得的保障，它可以覆蓋整個社會甚至是全部人群。

徐敬惠的第二個思考是關(guān)于商業(yè)健康險發(fā)展的新形勢和新任務(wù)。在他看來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和居民健康意識的提升，人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與創(chuàng)新藥械的需求持續(xù)增長，隨著老齡化程度的加深，人們對養(yǎng)老和健康問題的關(guān)注度超過了以往任何時期。我國社會保障體系?；尽V覆蓋的定位和盡力而為的基調(diào)對構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系提出了新要求，社會各方對進一步發(fā)揮商業(yè)保險的作用寄予了更大的希望，商業(yè)保險將成為創(chuàng)新藥械多元支付的重要力量。商業(yè)保險支付的背后是各種保險產(chǎn)品，通過產(chǎn)品籌資是商業(yè)健康險首先要突破的瓶頸，它需要專業(yè)、可靠、低成本的銷售渠道，需要建立商業(yè)保險產(chǎn)品保障責任范圍的可賠付清單，需要與基本醫(yī)保打通數(shù)據(jù)，需要監(jiān)管規(guī)則配套和政策支持到位。

徐敬惠表示，目前，除基本醫(yī)保以外，我國形成了以商業(yè)健康險為主的有效降低個人支付比例的多元支付機制，該機制中包括了惠民保產(chǎn)品、百萬醫(yī)療險、企業(yè)補充醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險、帶病體保險、特藥保險、重疾保險等保險產(chǎn)品。目前，商業(yè)健康險在整個創(chuàng)新藥械支付中占比僅為7.7%，這一比例需要盡快提升。2024年整個創(chuàng)新藥械的市場規(guī)模達到1620億元，商業(yè)保險支付了124億元，惠民保支付了18億元?；菝癖Ｗ寗?chuàng)新藥械更加可及，但只是其中一個渠道，發(fā)揮重要作用的是其他商業(yè)健康險產(chǎn)品。

徐敬惠的第三個思考提及了基本醫(yī)保和商業(yè)保險政策協(xié)同的重要性。在他看來，商業(yè)健康險的發(fā)展一方面要遵循保險基本規(guī)律，堅守市場化原則，另一方面，也必須建立商業(yè)保險與基本醫(yī)保的良性互動機制?；踞t(yī)保和商業(yè)保險有很大的差別，雙方在籌資邏輯、支付邏輯和資金應(yīng)用邏輯上存在著本質(zhì)上的不同。簡單來看，基本醫(yī)保強調(diào)社會共濟與政府兜底，通過強制籌資實現(xiàn)全民覆蓋；商業(yè)保險是依賴市場機制與個體責任，通過自愿繳費實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移?；踞t(yī)保是國家的治理工具，通過強制性、再分配和財政兜底，可實現(xiàn)社會的安全網(wǎng)功能；商業(yè)保險是市場的金融工具，通過風(fēng)險定價和資本增值，滿足個性化的保障需求，兩者互補可以構(gòu)成多層次社會保障體系。

徐敬惠表示，在這個前提下，再來看創(chuàng)新藥械目錄的討論，可以得出結(jié)論：基本醫(yī)保的目錄與商業(yè)健康險藥品目錄有著完全不同的定位和作用，基本醫(yī)保目錄以?；緸楹诵模烧鞴懿块T制定，覆蓋范圍有限，且納入創(chuàng)新藥需要經(jīng)過漫長的談判。商業(yè)健康險藥品目錄由保險行業(yè)協(xié)會組織保險公司、藥企和第三方專業(yè)機構(gòu)協(xié)商制定，是一整套全覆蓋、多層次、滿足各類商業(yè)健康險不同保險責任的藥品、器械、耗材和服務(wù)的可賠付清單。

在徐敬惠看來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險明確定位和劃清邊界是為了達到更好的政策協(xié)同效果。在概念混淆、目錄混同的情況下，必將導(dǎo)致公眾對參保后賠付責任和支付范圍認知的混亂，也將抑制參保意愿。政策協(xié)同有助于解決商業(yè)保險在籌資端遭遇的瓶頸。與產(chǎn)品研發(fā)和定價及理賠有關(guān)的數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)對接、藥械進入公立醫(yī)院、處方流轉(zhuǎn)、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）政策豁免等方面，都是政策協(xié)同的重點方向。

徐敬惠還稱，籌資方面還需要進一步加強對購買商業(yè)醫(yī)療險的政策支持，例如將商業(yè)健康險保費納入個稅抵扣、允許醫(yī)保個賬一鍵投保等。