經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 田進(jìn) 實習(xí)記者 劉溢衎 作為北京的一名老村醫(yī)，楊弘文堅守在基層衛(wèi)生一線已有三十個年頭。近幾年，他扮演的角色正不斷被削弱，對于未來他也感到很迷茫。

楊弘文記得，在20世紀(jì)90年代從業(yè)初期，村里二十多位病人足以讓自己從早忙到晚。但現(xiàn)在由于患者減少，看病已不再是他的主業(yè)。更多時間，他都是在給患者拿藥、進(jìn)行慢性病管理、入戶調(diào)查、新生兒登記等。

楊弘文所在的村子約有1500人。他說：“來看病的患者越來越少，一天也遇不到幾位病人。”

根據(jù)《中華人民共和國2023年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)101.6萬個，比上一年增加了3.6萬個。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.4萬個，與去年持平；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.6萬個，門診部（所）32.1萬個，均為正增長；村衛(wèi)生室58.8萬個，比去年減少了5000個。

在社區(qū)和門診等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增長的同時，村級衛(wèi)生室的數(shù)量卻出現(xiàn)了下降。這背后隱藏的是患者數(shù)量減少、藥物供應(yīng)不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇較低等問題。楊弘文的經(jīng)歷，正是中國許多村衛(wèi)生室現(xiàn)狀的縮影。

北京大學(xué)國發(fā)院博雅特聘教授、全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩對經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)表示，基層衛(wèi)生問題短期內(nèi)很難解決，這不僅是村醫(yī)本身的待遇和培訓(xùn)問題，更多還牽扯到村醫(yī)的定位問題，應(yīng)該將他們定位為“赤腳醫(yī)生”，還是具有高水平的專業(yè)醫(yī)生，這些疑問需要因地制宜地去解決。

村醫(yī)工資少，衛(wèi)生室設(shè)備匱乏

楊弘文和其他村醫(yī)每年都會接受一到兩次由區(qū)里醫(yī)生提供的統(tǒng)一培訓(xùn)，包括理論學(xué)習(xí)和實操訓(xùn)練。培訓(xùn)的內(nèi)容涉及常見病處理、傳染病防控以及中醫(yī)適宜技術(shù)等。他觀察到，盡管培訓(xùn)內(nèi)容豐富，但目前主要以線上學(xué)習(xí)為主，實操環(huán)節(jié)在實際工作中的應(yīng)用不多，且實操機(jī)會也在減少，這在一定程度上限制了村醫(yī)的專業(yè)發(fā)展和技能提升。

此外，藥品短缺問題也導(dǎo)致患者數(shù)量減少。根據(jù)北京市藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定，楊弘文所在衛(wèi)生室的藥物由區(qū)衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一調(diào)配和補(bǔ)充。由于藥品的保質(zhì)期通常為3年至5年，對于治療糖尿病、腦血管疾病等的藥物，進(jìn)貨量更少，通常只有三五盒。隨著藥品種類和數(shù)量的減少，衛(wèi)生室的服務(wù)能力也在逐步下降。

楊弘文表示，他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有28個村，其中還有5個村的衛(wèi)生室未實行醫(yī)保報銷政策，因此村民基本不會來這里掛號買藥。隨著醫(yī)保政策的普及，人們更傾向去可以報銷的大醫(yī)院就診和拿藥。“誰還會選擇自費(fèi)看病取藥的衛(wèi)生室呢？”他說。

據(jù)楊弘文所在村的一位村民反映，過去衛(wèi)生室提供輸液和注射服務(wù)，但后來這些醫(yī)療服務(wù)被禁止，村民不得不前往鎮(zhèn)上或區(qū)級醫(yī)院就診。一般情況下，感冒和輕微外傷等小病會在村衛(wèi)生室就近處理，其他疾病則需要到大醫(yī)院治療。另一位村民稱，由于腿腳不便，很少有機(jī)會去大醫(yī)院，只有在衛(wèi)生室無法治療的情況下才會選擇去大醫(yī)院。目前，衛(wèi)生室主要滿足村民看小病和開具普通藥物的需求。

劉國恩認(rèn)為，邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療取決于有多少村民仍然愿意來衛(wèi)生室看病就醫(yī)，以及村民生活環(huán)境是否有變化。如果村落環(huán)境沒有變化，村民自然就不會減弱對村衛(wèi)生室的需求。但就現(xiàn)狀而言，村民不愿意來的最主要原因是衛(wèi)生室藥物少、醫(yī)資薄弱，不能滿足村民對醫(yī)療服務(wù)的需求，從而不得不向大醫(yī)院求助。

除了藥品缺乏、服務(wù)能力下降外，村衛(wèi)生室的辦公條件簡陋和軟件設(shè)施不足也制約了其發(fā)展。許多衛(wèi)生室空間有限，外觀簡陋，往往是由村醫(yī)在附近搭建的房屋里進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。楊弘文說，由于歷史遺留問題，原本應(yīng)由村委會配備的一套三居室的小診所未能供他使用，而村委會和區(qū)里既未給出明確答復(fù)，也沒有為他建造新的衛(wèi)生室，導(dǎo)致他不得不在家附近騰出一間房作為臨時衛(wèi)生室。

在北京郊區(qū)另一個村子的村醫(yī)梁瑾瑜，“掌管”著約600人的健康，她所在的衛(wèi)生室是由自家車庫改造的，面積狹小，僅一間房。梁瑾瑜說，盡管村里曾計劃撥款建房，但至今未見實施。

這種情況在鄉(xiāng)村并不鮮見。大多數(shù)診所僅設(shè)有一間診室，用于開藥和看病，只有少數(shù)衛(wèi)生室配備了藥房、診室、治療室等多功能房間。楊弘文和梁瑾瑜都表示，他們所在的衛(wèi)生室在建設(shè)補(bǔ)助方面存在不足，簡陋的環(huán)境很難滿足患者的就醫(yī)習(xí)慣和對醫(yī)療環(huán)境的要求。

實際上，早在2014年國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，下稱“國家衛(wèi)健委”）等5部門聯(lián)合印發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》就提出，村衛(wèi)生室房屋建設(shè)規(guī)模不低于60平方米，服務(wù)人口多的應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)增建筑面積。村衛(wèi)生室至少設(shè)有診室、治療室、公共衛(wèi)生室和藥房。經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)，開展靜脈給藥服務(wù)項目的增設(shè)觀察室，根據(jù)需要設(shè)立值班室，鼓勵有條件的設(shè)立康復(fù)室。

但在楊、梁兩位大夫的衛(wèi)生室中，診室、治療室和藥房都擠在一個房間內(nèi)。

在梁瑾瑜衛(wèi)生室的工作臺上，擺放著一本厚重的《鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位人員工作手冊》，里面密密麻麻地記錄著每一位病人的健康信息。由于她沒有自費(fèi)購買電腦，因此所有相關(guān)的患者信息和藥物采購信息都由她手寫完成。

資金不足也導(dǎo)致一些鄉(xiāng)村醫(yī)生對患者和藥物信息無法進(jìn)行信息化管理。梁瑾瑜說，那些配備了軟件設(shè)備的衛(wèi)生室通常會將患者信息輸入到電腦中進(jìn)行管理。而那些沒有電腦的衛(wèi)生室，則會用手寫的方式記錄患者信息。不論是電子錄入還是手寫記錄，所有這些信息都會在每年年底整理成紙質(zhì)版上報。

年輕人不愿來

楊弘文所在的村莊，村醫(yī)的月薪為5500元，由地方財政部門統(tǒng)一支付，所有村醫(yī)都有社保。根據(jù)國家規(guī)定，持有三證（鄉(xiāng)村醫(yī)生證、鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)證書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證）的鄉(xiāng)村醫(yī)生，男性年滿60歲、女性年滿55歲，并且在村級連續(xù)執(zhí)業(yè)35年以上（含35年），每人每月可獲得1080元的退休金。

楊弘文說，之前已退休的老大夫，算上每月1000元的補(bǔ)助，現(xiàn)在月退休金能達(dá)到兩千多元。

這樣的工資水平在同行業(yè)中相比并不具備競爭力。根據(jù)北京市統(tǒng)計局2024年6月發(fā)布的《全市法人單位從業(yè)人員年末人數(shù)及工資情況（2023年）》報告，衛(wèi)生和社會工作的從業(yè)人員平均年收入約為24.2萬元。相比之下，村醫(yī)的年收入僅為行業(yè)平均水平的27%。

在楊弘文看來，村醫(yī)本質(zhì)上還是過去的“赤腳醫(yī)生”，身份并沒有實質(zhì)性變化，享受的政策待遇與村里的普通農(nóng)民相同。他回憶20年前的情況，并坦言保險政策的變動讓他從最初的樂觀變得迷茫。

他說：“直到2016年左右，區(qū)衛(wèi)生健康委員會才開始為我們繳納最低標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工三險一金（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險以及住房公積金），等我退休時，繳納年限也才10年左右，醫(yī)保的繳納情況就差得更多了。即便我們想要補(bǔ)交，也不知道如何操作，區(qū)衛(wèi)生健康委員會也沒有明確的補(bǔ)交規(guī)定和方式。鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇缺乏保障，留不住人也情有可原。”

目前，北京的大多數(shù)村醫(yī)是根據(jù)“區(qū)聘村管民用”政策來聘用的，即區(qū)政府負(fù)責(zé)招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生，村委會代為管理村醫(yī)和衛(wèi)生室，以服務(wù)當(dāng)?shù)卮迕瘛Ｕ衅竿ǔＷ裱徒瓌t，有意愿的醫(yī)生根據(jù)地理位置進(jìn)行分配，只有少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生是通過自己考取醫(yī)師資格證書來應(yīng)聘的。

楊弘文的情況屬于前者，沒有考取專業(yè)的（醫(yī)生）資格證。而梁瑾瑜是在衛(wèi)校，專門為了應(yīng)聘村醫(yī)考取了資格證。她說：“附近的村子，只有我有醫(yī)生資格證。”

梁瑾瑜觀察到，每年都會有十多位大學(xué)生來村衛(wèi)生室實習(xí)，但最終沒有人選擇留下。去年她曾指導(dǎo)過兩位大學(xué)生，他們明確表示，來實習(xí)主要是為了獲得必要的實訓(xùn)學(xué)分，內(nèi)心并不愿意留在村里成為村醫(yī)。目前，這兩位大學(xué)生已經(jīng)選擇去區(qū)醫(yī)院實習(xí)。

梁瑾瑜說，盡管許多醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生與學(xué)校簽訂了合同，參與了村醫(yī)定向培養(yǎng)專業(yè)，但從前年的情況來看，大約有一百余人報名，但在實習(xí)和畢業(yè)后，約70%的學(xué)生都選擇了違約，不愿意到基層擔(dān)任村醫(yī)。楊弘文也認(rèn)為，村醫(yī)的道路正變得越來越難。

劉國恩認(rèn)為，村醫(yī)萎縮的情況一直存在，但農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)會逐漸向城市化轉(zhuǎn)移，同時醫(yī)療服務(wù)的人才也有向城市發(fā)展的趨勢。農(nóng)村會逐漸融入城市，村醫(yī)的概念也會隨之轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)體系也應(yīng)該轉(zhuǎn)型升級。高校畢業(yè)生短期去偏遠(yuǎn)地區(qū)培訓(xùn)學(xué)習(xí)是可以被接受的，長期來看不現(xiàn)實。

除了上述問題，僅通過“區(qū)聘”方式很難批量招來醫(yī)生，許多在基層衛(wèi)生室實習(xí)的大學(xué)生畢業(yè)后并不會選擇留在基層工作。楊弘文提到，他所接受的培訓(xùn)在實際診療中難以得到應(yīng)用，而且與大醫(yī)院相比，村醫(yī)缺乏更多的晉升機(jī)會，這限制了他們的職業(yè)發(fā)展空間。當(dāng)畢業(yè)生或?qū)嵙?xí)生看到老村醫(yī)的現(xiàn)狀和退休情況后，往往會放棄在村衛(wèi)生室工作的想法。

政策有待落實

2023年4月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步健全機(jī)制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》，指出要深化城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院工作、部署縣級以上醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、開展縣鄉(xiāng)村巡回醫(yī)療等，政策的出臺需要各級醫(yī)療部門落到實處。

盡管政策有所改變，但村醫(yī)和衛(wèi)生室的實際情況并未得到太多改善。楊弘文說：“在過去十幾年中，國家發(fā)布了諸如‘深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革’等政策文件，但這些政策在我們這些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村未得到有效落實，包括人才培養(yǎng)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)療人才隊伍等措施。”但他認(rèn)為，分級診療制度在一定程度上是有效的，只是仍然存在一些問題，比如病患對村衛(wèi)生室的不信任，不愿意自費(fèi)就診等問題。

劉國恩表示，國家不斷出臺的分級診療制度也是為了加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)，過去十多年數(shù)據(jù)顯示，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)使得普通的病人也要在大醫(yī)院中看診，削弱了基層醫(yī)療的能力，且基層醫(yī)療衛(wèi)生還有很多空間需要提高。

全國政協(xié)委員林敏在發(fā)表的《加快鄉(xiāng)村醫(yī)療互助發(fā)展》一文中提出，目前鄉(xiāng)村醫(yī)療互助保障處于起步發(fā)展階段，尚未形成相應(yīng)的政策和工作體系；在各地推進(jìn)的鄉(xiāng)村醫(yī)療互助幫扶保障體系實踐中，省域間推廣的成效差異顯著，亟須研究解決。

林敏建議，在國家層面，盡快組織有關(guān)部門研究將“加快鄉(xiāng)村醫(yī)療互助發(fā)展”作為鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的重要抓手，納入鄉(xiāng)村振興政策體系，明確鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的定位和工作目標(biāo)。由國家鄉(xiāng)村振興局提煉總結(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助經(jīng)驗，制定加快鄉(xiāng)村醫(yī)療互助發(fā)展的工作方案，統(tǒng)籌管理并全面推廣鄉(xiāng)村醫(yī)療互助。

今年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的通知》，指出爭取在2024年年底實現(xiàn)村衛(wèi)生室看病刷醫(yī)保。這也是楊弘文所期望的事。

劉國恩認(rèn)為，要解決當(dāng)前的問題，關(guān)鍵在于加強(qiáng)村醫(yī)培訓(xùn)并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從長遠(yuǎn)來看，農(nóng)村應(yīng)順應(yīng)發(fā)展趨勢，逐步融入城市化進(jìn)程，這是改變農(nóng)村落后狀況的必然選擇。推動農(nóng)村發(fā)展，實現(xiàn)共同富裕，需要全面考慮如何縮短城鄉(xiāng)差距，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)之間的鴻溝，并改善醫(yī)療衛(wèi)生政策。

“第二個關(guān)鍵問題是人力資源的發(fā)展，即如何更有效地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的作用。”劉國恩指出：“目前，質(zhì)量好的醫(yī)務(wù)人員多數(shù)都在大醫(yī)院，不是總量（每千人的醫(yī)生數(shù)）有問題，而是醫(yī)務(wù)人員的機(jī)制出現(xiàn)了問題，現(xiàn)在越來越多的政策導(dǎo)致很多醫(yī)生被‘綁’在大醫(yī)院。為此，需要對體制作出改變，要鼓勵醫(yī)務(wù)人員走出大醫(yī)院。”

劉國恩說，如果更多的醫(yī)務(wù)人員從大醫(yī)院中“解放”出來，解除桎梏，走向社會和社區(qū)，將有助于建立更多的社會診所。這樣一來，常見性疾病將得到更有效地治療，同時也能減輕大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力，從而為重癥和急診患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和更多的方便。

（應(yīng)受訪者要求，文中楊弘文、梁瑾瑜系化名）