經(jīng)濟觀察報 記者 姜鑫 要不要再買點原研藥？買不買商業(yè)醫(yī)療險？

春節(jié)期間，這兩個疑問一度成為張瑋琪和親朋好友茶余飯后必不可少的討論話題。

看到娛樂明星因為流感去世的新聞后，張瑋琪迅速在電商平臺購買了達(dá)菲磷酸奧司他韋。在接受經(jīng)濟觀察報記者采訪時，張瑋琪把一個問題拋給了記者：“保險可以解決新的就醫(yī)需求嗎？”

無論是關(guān)于原研藥在醫(yī)院難買到的討論，還是DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費）支付改革的控費效應(yīng)討論，凸顯了人們對于“就醫(yī)自主權(quán)”的需求，這也給商業(yè)健康保險（下稱“商業(yè)健康險”）發(fā)展帶來了新契機。

商業(yè)健康險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險。

自2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了商業(yè)健康險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分后，商業(yè)健康險的定位正逐漸清晰。近年來，醫(yī)保局亦頻頻在文件和表態(tài)中提及商業(yè)健康險，并表示為其發(fā)展賦能。

高層重視、醫(yī)保賦能、需求增長，商業(yè)保險公司該如何抓住這一發(fā)展機遇？

新需求下的醫(yī)療險責(zé)任升級

“無縫銜接DRG醫(yī)療改革，首次加入外購藥械責(zé)任，中端醫(yī)療險，全方位緩解你的就醫(yī)焦慮！”

2025年初，張瑋琪頻繁看到類似產(chǎn)品的宣傳信息。她不知道從什么時候起，在百萬醫(yī)療險和高端醫(yī)療險之間，又多了一個中端醫(yī)療險概念，“不管產(chǎn)品如何，宣傳賣點都很‘戳人’?！?/p>

經(jīng)濟觀察報記者發(fā)現(xiàn)，近期，不少保險公司推出了覆蓋類似責(zé)任的醫(yī)療險產(chǎn)品。

1月初，互聯(lián)網(wǎng)保險“一哥”——眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱“眾安保險”）正式發(fā)布了“尊享e生2025版”，并推出了面向健康人群的“尊享”系列產(chǎn)品，以及面向帶病人群、慢病人群的“眾民保”系列產(chǎn)品。據(jù)眾安保險方面介紹，配合DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革帶來的市場變化，“尊享e生2025版”放開門急診場景和住院場景的外購藥械責(zé)任。

健康險領(lǐng)域的老大哥——中國人民健康保險股份有限公司（下稱“人保健康”）也推出了中端醫(yī)療險產(chǎn)品“人人?！薄Ｔ摦a(chǎn)品針對健康人群的保障部分，涵蓋了28種重大疾病在公立醫(yī)院特需部、國際部產(chǎn)生的保險責(zé)任內(nèi)醫(yī)療費用，同時報銷人血清白蛋白、靜注人免疫球蛋白和癌癥院外特藥等藥物使用；此外，平安健康保險股份有限公司、友邦人壽保險有限公司、三星財產(chǎn)保險（中國）有限公司、新華人壽保險股份有限公司等公司也推出了涵蓋院外藥械、創(chuàng)新藥以及特需、私立醫(yī)療費用的中端醫(yī)療險產(chǎn)品。

看到相關(guān)產(chǎn)品發(fā)布后，張瑋琪研究了一兩款產(chǎn)品，但尚未入手。因為愛人體檢指標(biāo)異常，無法以健康體投保醫(yī)療險，張瑋琪又研究了自己的情況。

張瑋琪發(fā)現(xiàn)，這些中端醫(yī)療險產(chǎn)品仍然有1萬元的免賠額，外購藥械和創(chuàng)新藥的賠付也面臨著一些限制，在勾選了住院津貼、互聯(lián)網(wǎng)用藥、門急診責(zé)任、重大疾病特需醫(yī)療責(zé)任后，自己的年保費將近2000元。在她看來，最為實用的互聯(lián)網(wǎng)用藥累計保障額度只有1000元，且按50%比例賠付?；仡欁约喝ツ耆瓴蛔?000元的醫(yī)療花費（醫(yī)保報銷后），張瑋琪在投保與不投保之間搖擺。

在多層次醫(yī)療保障體系中，醫(yī)保和大病醫(yī)療是居民就醫(yī)保障的主體；企業(yè)補充醫(yī)療險以及多數(shù)惠民保聚焦基本醫(yī)保留下的自付空間，進(jìn)行差異化的社保目錄內(nèi)責(zé)任的二次報銷；百萬醫(yī)療險類產(chǎn)品則是補充了社保目錄外的自費住院責(zé)任費用。

自2018年起，張瑋琪一度為自己和家人配置了百萬醫(yī)療險，盡管期間偶有感冒發(fā)燒，但從未觸發(fā)過理賠。2021年7月，北京市推出了北京普惠健康保，不分人群老幼均可投保，且所有家庭成員保費同價。自此，張瑋琪便開始配置普惠健康保，她的保費開銷有所下降，后來普惠健康保支持個人醫(yī)保賬戶余額支付保費，她直接支付的保費就更低了。

正是感知到消費者的變化，百萬醫(yī)療險的發(fā)展也在不斷迭代升級，以眾安保險的“尊享e生”系列產(chǎn)品為例，自推出以來已經(jīng)進(jìn)行了25次迭代。據(jù)眾安保險相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，除增加院外藥械責(zé)任外，“尊享e生2025”覆蓋民營醫(yī)院數(shù)量增加至102家，特藥清單擴展至312種，其中，涵蓋257種重度惡性腫瘤院外特藥、30種罕見病藥品、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白類藥品。

保險產(chǎn)品的迭代主要體現(xiàn)在藥品覆蓋范圍增加、附加醫(yī)療資源更加豐富以及支付更加便捷等方面。經(jīng)濟觀察報記者了解到，國內(nèi)首家全國性相互保險組織——眾惠財產(chǎn)相互保險社（下稱“眾惠相互保險社”）正在研究設(shè)計理賠門檻更低的零免賠產(chǎn)品（按不同醫(yī)療費用額度設(shè)計不同的支付比例）。

這些改變能否真正觸達(dá)消費者，仍然需要觀察。一位健康險從業(yè)人士對經(jīng)濟觀察報記者表示，一直以來，保險行業(yè)對于百萬醫(yī)療險的賠付情況諱莫如深。其實，百萬醫(yī)療險的賠付率并不高，但營銷和核保的成本比較高，對于消費者來說，其對賠付之外的成本是無法感知的。

隨著在線診療技術(shù)逐漸成熟，健康險+健康管理服務(wù)成為商業(yè)健康險的標(biāo)配。長期以來，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在公立三甲醫(yī)院，保險公司的話語權(quán)較弱，而在互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)滲透、醫(yī)療制度改革等因素推動下，保險公司得以介入掛號、診斷、用藥等環(huán)節(jié)，而且可以在一定程度上解決醫(yī)療資源分布不均衡的問題。同時，監(jiān)管層將健康險中服務(wù)內(nèi)容占保費的比例提升至20%，為保險公司整合醫(yī)藥資源、提供醫(yī)療服務(wù)提供了政策空間。

眾惠相互保險社董事長李靜曾在采訪中分享了公司單病種產(chǎn)品的嘗試。眾惠相互保險社開發(fā)了20種與腎病相關(guān)的產(chǎn)品，涉及透析、腎臟移植手術(shù)、血液灌流、腎穿刺等，包含意外、醫(yī)療、津貼保障責(zé)任，實現(xiàn)了分病種、分年齡、分性別、分階段定價。在這個過程中，通過與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、大型醫(yī)院合作，可以引入先進(jìn)的醫(yī)療資源；與藥企合作，可以確保藥品的供應(yīng)和質(zhì)量；與健康管理公司合作，可以為客戶提供全面的健康管理方案，包括疾病監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等，以延緩疾病進(jìn)展，降低醫(yī)療成本。

但這一路徑并不好走。“非常難，沒有數(shù)據(jù)，人的行為也是很大的風(fēng)險因素。”李靜說，公司腎病產(chǎn)品的推出就經(jīng)歷了兩年時間。

醫(yī)療體制改革的機遇與挑戰(zhàn)

與壽險保“命”更多提供經(jīng)濟補償不同，健康險保“病”，可以為被保險人提供醫(yī)療資金。因此，健康險的發(fā)展與醫(yī)療體制的變化息息相關(guān)。

在支付方式改革、藥品集采、醫(yī)生年薪制等系列改革措施中，DRG/DIP付費方式改革、藥品集采備受市場關(guān)注。這也給商業(yè)健康險帶來了影響。

以大家討論較多的DRG改革為例，DRG全稱為“疾病診斷相關(guān)分組”，實施方式是以過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機構(gòu)“按項目付費”為主，改為“按病種付費”為主?；颊呔歪t(yī)時，由醫(yī)保部門按照疾病分組及標(biāo)準(zhǔn)“打包”支付給醫(yī)院（扣除個人支付部分），這也意味著醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式發(fā)生了改變。但患者與醫(yī)院和醫(yī)保的結(jié)算方式不變。

在DRG改革的控費效應(yīng)下，患者的單次住院費用可能會受到限制，對同種疾病的年住院總費用沒有影響，這也會導(dǎo)致門診率的進(jìn)一步提升。另一個可能出現(xiàn)的情況是，高價自費藥品使得醫(yī)療費用超支，部分藥械通過處方外流等“雙通道”形式開具，但出于風(fēng)險考量，或難以在醫(yī)院使用。與此同時，由于非集采藥械難以進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)入醫(yī)院的高價集采藥械因為費用管控難以開具的現(xiàn)象也時有發(fā)生。

門診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等就醫(yī)需求的變化，也給以百萬醫(yī)療險為主的醫(yī)療險帶來新的考驗——單次醫(yī)療費用降低，降低了醫(yī)療險的賠付成本，但也提高了出險率，而費用降低也使得免賠額的門檻更加難以達(dá)到，進(jìn)一步影響消費者的理賠體驗。

如果說對社保目錄外就醫(yī)需求的增長以及移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展助推了百萬醫(yī)療險的爆發(fā)，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)之外的公立醫(yī)院特需部、私立醫(yī)療機構(gòu)、海外醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)需求則構(gòu)成了中高端醫(yī)療險的市場空間。

診療流程受到DRG/DIP的約束，急于尋求就醫(yī)自主性的中產(chǎn)人群開始關(guān)注到中高端醫(yī)療險，特別是保費為幾千元的中端醫(yī)療險。

一個不容忽視的現(xiàn)象是，近兩年隨著呼吸道流行性疾病的高發(fā)，高端醫(yī)療險賠付率走高，不少保險公司對高端醫(yī)療險進(jìn)行了責(zé)任調(diào)整。消費者的體感也在發(fā)生變化。

2024年，張瑋琪曾為正在幼兒園上學(xué)的兒子購買了一款高端醫(yī)療險，保費為13,000元，一年下來她的獲得感并不高。該款高端醫(yī)療險涵蓋門診責(zé)任，支持和睦家、美中宜和等高端私立醫(yī)療機構(gòu)就診。張瑋琪家住北京市豐臺區(qū)，雖然距離幾家私立醫(yī)院不遠(yuǎn)，但一整年也只去了三次醫(yī)院，且在流感肺炎高發(fā)的時期，私立醫(yī)院同樣人滿為患。在今年續(xù)保時，張瑋琪發(fā)現(xiàn)，這款產(chǎn)品的保費上漲了，門診理賠的次數(shù)和比例也有了限制，于是放棄了續(xù)保。

上述健康險從業(yè)人士表示，國家有意強化商業(yè)健康險的補充定位，緩解社?；鸷歪t(yī)藥產(chǎn)業(yè)的壓力。在醫(yī)療體制改革不斷深化的大背景下，責(zé)任差異化和網(wǎng)絡(luò)差異化是重點補充方向，藥品業(yè)務(wù)和中高端醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)將會分別成為行業(yè)兩大關(guān)注重點。與百萬醫(yī)療險的價格杠桿優(yōu)勢不同，中高端醫(yī)療險更考驗保險公司的精細(xì)化經(jīng)營能力，能否提供細(xì)分與多樣化的服務(wù)成為競爭的要點。

據(jù)眾安保險資深產(chǎn)品專家王順介紹，在產(chǎn)品端，眾安保險的健康險會重點在兩個方向進(jìn)行創(chuàng)新：一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導(dǎo)向，重點滿足高齡、慢病和細(xì)分垂類人群的保障需求；二是完善并升級產(chǎn)品矩陣，縱向上，對健康體和非標(biāo)體分別開發(fā)產(chǎn)品，橫向上，針對不同保障需要進(jìn)行細(xì)分，從普惠到高端形成廣泛覆蓋。

醫(yī)保商保融合新想象

在近幾年商業(yè)健康險的增長中，醫(yī)療險的增長是主要引擎。泰康保險長壽時代研究院（下稱“長壽時代研究院”）發(fā)布數(shù)據(jù)預(yù)測，2024年醫(yī)療險在商業(yè)健康險中占比達(dá)到了44%，將超過商業(yè)健康險最大的險種——重疾險。

這與醫(yī)療費用的增長不無關(guān)系。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國衛(wèi)生總費用突破9萬億元，增速高于GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）的增速；過去10年間，我國衛(wèi)生總費用平均增速超過了10%。

醫(yī)療費用的增長也意味著居民醫(yī)療消費支出的增加。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年，在9萬億元的衛(wèi)生支出總費用中，個人支出部分接近2.5萬億元，占比達(dá)27.3%，這一比例比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家高出了9—10個百分點。也正因為此，醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一就是降低個人支付比例。在這個過程中，商業(yè)健康險被寄予厚望。

在李靜看來，從覆蓋的人群和覆蓋的力度來說，目前市場上的商業(yè)醫(yī)療險距離完全滿足消費者的需求還有很遠(yuǎn)的路要走。

從賠付端看，這一現(xiàn)象會更加明顯。2014年至2023年，商業(yè)健康險的賠付額從571億元增長至3848億元，在直接醫(yī)療費用中占比由2.5%提升到7%，這一比例并不高。

長壽時代研究院的研究顯示，隨著越來越多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的問世和臨床應(yīng)用，加之經(jīng)濟轉(zhuǎn)型帶來的勞動力成本上漲，醫(yī)療費用的增速通常比GDP增長要快2—3個百分點。因此，當(dāng)經(jīng)濟進(jìn)入平臺期之后，醫(yī)療衛(wèi)生費用進(jìn)一步增長，籌資來源就會從稅收和社會保險向個人和商業(yè)保險傾斜，這也會帶來宏觀層面上的籌資結(jié)構(gòu)改變。

如何在國家有意強化商保補充定位中實現(xiàn)差異化競爭發(fā)展，并抓住當(dāng)下醫(yī)改釋放的新機遇，已經(jīng)成為商業(yè)健康險的新命題。

人口老齡化不斷加劇，居民健康需求不斷增長，商業(yè)健康險的覆蓋范圍也應(yīng)該由健康人群向外拓展，但這也考驗著商業(yè)保險公司的風(fēng)險評估和產(chǎn)品定價能力。

亟需商業(yè)健康險來緩解壓力的醫(yī)保正在做出積極的賦能。

在去年底召開的醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險發(fā)展座談會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波曾表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商業(yè)健康險加快發(fā)展。

“在醫(yī)保局近期的幾項具體工作中，有一半與商業(yè)健康險有關(guān)。從政策文件的出臺，到召開座談會推動政策的落地，醫(yī)保局的執(zhí)行力非常強，也給健康險行業(yè)帶來了想象空間。”李靜表示。

在數(shù)據(jù)共享推動的過程中，醫(yī)保商保的一站式結(jié)算平臺也正在更多地區(qū)落地，繼上海、浙江等地后，山東省也在2025年1月初實現(xiàn)了市民健康保險與基本醫(yī)療保險一站式同步結(jié)算。

無疑，商業(yè)健康險邁出了緊密銜接醫(yī)保的第一步，但在政策制定上，從業(yè)者們需要更加具體的信號，諸如丙類藥品目錄和商保目錄的最終呈現(xiàn)，將使得商業(yè)健康險的權(quán)利和義務(wù)邊界更加明確。

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