梁嘉琳/文 一位父親發(fā)文講述了一則就醫(yī)故事：他的孩子因支原體肺炎在浙江某醫(yī)院就診，在對癥治療的藥物中，該醫(yī)院只能給患兒使用一款國產(chǎn)阿奇霉素，而非進口的原研藥。孩子打了兩天點滴后仍高燒不退，直到轉(zhuǎn)去另一家醫(yī)院，換成注射進口原研藥——輝瑞的希舒美后才退燒。這位父親問：為什么以前能用的進口藥消失了？

先要厘清的是，單憑家長主觀描述的個案，不能輕易評判國產(chǎn)仿制藥的副作用一定比原研藥大，也不能斷言國產(chǎn)仿制藥就沒效果。臨床上有“好運醫(yī)生醫(yī)病尾”之說。疾病本身是有病程的，藥物使用之后也需要一定時間起效。第三天換成進口藥后退燒，難以排除之前國產(chǎn)仿制藥“鋪墊”下來的藥效。

但是，這位患兒家長提了一個很重要的線索：像希舒美這樣的進口原研藥在醫(yī)院確實不容易開到了。

國家醫(yī)保局的初衷是為了幫患者省錢。2021年，國家醫(yī)保局指導(dǎo)國家藥品聯(lián)采辦實施第五批全國藥品帶量集采，輝瑞的進口原研藥因報價過高而落選。高價競標(biāo)者落選天經(jīng)地義，但患者用藥選擇權(quán)也應(yīng)該得到保障。目前的一個現(xiàn)實困境是，集采落選的藥品難以進入醫(yī)院，患者很難有選擇。

實際上，國家醫(yī)保局從來就沒有說醫(yī)院不能采購集采落選藥品。但是，為平衡集采中選品種的使用數(shù)量，國家醫(yī)保局設(shè)置了幾個前提條件：一是在一年周期內(nèi)，參與集采的醫(yī)院必須先完成集采中選品種的用量（由醫(yī)院自主申報用量），然后才能用集采落選品種。通常而言，集采落選品種可分得不超過30%的空間。否則，集中帶量采購的“量”就失去了意義。在這一政策下，有的醫(yī)院為完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)，干脆“一刀切”地只采購集采中選藥品，完全不采購落選藥品。

二是集采落選品種并非不需要降價，有的地方要求，在一個招采周期內(nèi)（比如2年或3年），集采落選品種必須將價格降至趨近于中選品種（比如：中選藥品最高價的1.5倍或進口藥在全球市場的中位價），否則會因為觸碰價格“紅線”被撤網(wǎng)。有時藥企出于商業(yè)考慮，也會主動撤網(wǎng)。輝瑞的另一款通用名也為希舒美的阿奇霉素干混懸劑，就因為價格問題而撤網(wǎng)。這意味著，醫(yī)院不再能從各省搭建的醫(yī)藥采購平臺上購買到這款藥物。

另外，醫(yī)保部門一些初衷良好的政策，在實踐中也會造成醫(yī)院行為的扭曲，讓一些原研藥即便進了醫(yī)院，也不一定能到患者手中。比如，為了防止醫(yī)藥企業(yè)串謀醫(yī)院、醫(yī)生實施“鉆空子”的行為，醫(yī)保局將集采執(zhí)行考核，同集采節(jié)約醫(yī)保資金后返還給醫(yī)院的資金撥付掛鉤，這對醫(yī)院是“真金白銀”的吸引力。有的醫(yī)院為了獲得更多結(jié)余留用資金而搞“土政策”，要求醫(yī)生使用任何進口原研藥都要先層層審批，這為醫(yī)生使用藥物筑造了人為的壁壘。一些患者不得不到院外藥店全額自費購藥，而這些藥本來是在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，可以經(jīng)由醫(yī)保報銷的。結(jié)果是，患者不僅沒有享受到集采的降價紅利，反而因全價購藥而增加了負擔(dān)。這完全違背了國家實施集采政策的初衷。

客觀地說，醫(yī)保部門的監(jiān)管規(guī)則越來越嚴，一定程度上也是由于醫(yī)院、藥企和醫(yī)保部門之間“貓鼠游戲”所致。這是許多公共政策都面臨的兩難：一管就死，一放就亂。但無論如何，醫(yī)保部門和醫(yī)院采取任何政策和行為，都要遵循患者利益最大化原則。

醫(yī)保部門對社會輿論反應(yīng)強烈的集采落選原研藥用藥受限的情況要組織復(fù)盤，看看現(xiàn)行規(guī)則有沒有滯后甚至違背醫(yī)療規(guī)律、不能滿足患者需求的地方，對這些不完善的規(guī)則要第一時間優(yōu)化。醫(yī)院也不能把醫(yī)保局集采的用量壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，更不能借此牟利。比如，有的醫(yī)院知道部分患者對原研藥的藥效更認可，或者單純就是有品牌依賴心理，為了吸引更多患者住院，獲得更多的醫(yī)院收入，規(guī)定只有住院患者才能用上原研藥，門診患者則被剝奪了這種選擇權(quán)——這不僅違反“人民至上，生命至上”的醫(yī)學(xué)倫理，還違反了衛(wèi)健委根據(jù)疾病指征區(qū)分門診、住院的臨床診療規(guī)范。

（作者系健康中國研究中心理事）