經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 姜鑫 醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水期，與醫(yī)療健康領(lǐng)域相關(guān)的整個(gè)生態(tài)也在發(fā)生變化。當(dāng)人們對(duì)原研藥品的需求增加，當(dāng)醫(yī)院的盈利模式因醫(yī)保費(fèi)用管控發(fā)生變化，當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新動(dòng)力受到影響，商業(yè)健康險(xiǎn)受到了各方的關(guān)注。

在丁雯密集出差的間隙，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者在2025年2月底的一個(gè)關(guān)于創(chuàng)新藥支付的白皮書(shū)發(fā)布會(huì)上見(jiàn)到了她。丁雯來(lái)自平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“平安健康險(xiǎn)”），擔(dān)任公司總經(jīng)理助理、總精算師。

在丁雯看來(lái)，當(dāng)下到了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮重要社會(huì)作用的時(shí)刻，商業(yè)健康險(xiǎn)不但是多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，更有望為消費(fèi)者提供基本醫(yī)保之外的個(gè)性化保障和服務(wù)體驗(yàn)。

商業(yè)健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

在國(guó)家醫(yī)療保障局表態(tài)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)自身也在發(fā)力擁抱這一機(jī)遇。商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的建設(shè)，是商業(yè)保險(xiǎn)更好地發(fā)揮社會(huì)價(jià)值的基礎(chǔ)設(shè)施之一，丁雯最近也為此忙碌。

在過(guò)去的幾年，丁雯所在的平安健康險(xiǎn)保持蓬勃發(fā)展的勢(shì)頭，在堅(jiān)持產(chǎn)品創(chuàng)新的同時(shí)，亦依托中國(guó)平安在醫(yī)療領(lǐng)域的布局，在醫(yī)療健康領(lǐng)域的鏈接上做了不少嘗試。

關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展有哪些思考？商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)有怎樣的進(jìn)展？丁雯做了以下分享。

|對(duì)話|

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：醫(yī)療體制改革的進(jìn)程正不斷加快，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)生了哪些影響？

丁雯：深入推進(jìn)的醫(yī)療體制改革，如藥品集中采購(gòu)和DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費(fèi)）付費(fèi)方式改革，讓醫(yī)療費(fèi)用管理更加精細(xì)化，老百姓看病變得更便宜了。不過(guò)，醫(yī)?！氨；尽V覆蓋”的定位特征很難滿足個(gè)體醫(yī)療多樣化、個(gè)性化的需求，有一定支付能力的消費(fèi)者正逐漸從基本的“能負(fù)擔(dān)得起、能及時(shí)就醫(yī)、能獲得有效治療”轉(zhuǎn)向了“追求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源”，并愿意為此額外付費(fèi)，這也向商業(yè)健康險(xiǎn)釋放了市場(chǎng)空間。

商業(yè)健康險(xiǎn)不但可以滿足消費(fèi)者多樣化的健康保障需求，還可以通過(guò)與醫(yī)院合作提供健康管理、疾病早篩等服務(wù)來(lái)拓展醫(yī)院的營(yíng)收?qǐng)鼍?。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保外目錄（如創(chuàng)新藥）支付保障的支持，也有望為藥企研發(fā)提供動(dòng)能，形成良性循環(huán)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：未來(lái)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)可能發(fā)生哪些變化？

丁雯：健康險(xiǎn)的規(guī)模增長(zhǎng)是必然趨勢(shì)，預(yù)計(jì)醫(yī)療險(xiǎn)將成為核心驅(qū)動(dòng)力。相比重疾險(xiǎn)的定額賠付，醫(yī)療險(xiǎn)能夠幫助消費(fèi)者覆蓋醫(yī)療場(chǎng)景費(fèi)用，并通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的合作提供更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，此外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、失能險(xiǎn)等細(xì)分領(lǐng)域也將隨著老齡化程度的加深迎來(lái)發(fā)展機(jī)遇。

從政策導(dǎo)向看，國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，未來(lái)可能會(huì)有更多創(chuàng)新產(chǎn)品涌現(xiàn)，比如結(jié)合醫(yī)保目錄外用藥、特需醫(yī)療服務(wù)的定制化方案，以及與健康管理深度融合的產(chǎn)品形態(tài)。但健康險(xiǎn)行業(yè)也需關(guān)注可持續(xù)性，平衡好保障范圍與賠付風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)“惠民”與“發(fā)展”的雙贏。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：商業(yè)健康險(xiǎn)可以在創(chuàng)新藥械支付上發(fā)揮怎樣的作用？還面臨哪些挑戰(zhàn)？

丁雯：在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級(jí)的雙重背景下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對(duì)創(chuàng)新療法的多層次、個(gè)性化需求。在現(xiàn)有基本醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上，建立包括商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善援助基金等在內(nèi)的多元支付體系成為破解創(chuàng)新藥械可及性難題的關(guān)鍵路徑。

目前，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康險(xiǎn)可有效降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療多元支付機(jī)制的重要構(gòu)成方，主要包含：惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)等。對(duì)于臨床價(jià)值大但處于生命初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險(xiǎn)有望成為其最主要的支付方。

但現(xiàn)實(shí)中仍存在兩方面挑戰(zhàn)：一是部分消費(fèi)者未購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的正確認(rèn)知有待提升；二是需明確醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的角色定位——醫(yī)保“?；尽?，而商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)聚焦差異化、個(gè)性化的需求，提升民眾的醫(yī)療保障品質(zhì)。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：如何理解商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)？對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展有怎樣的意義？

丁雯：商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的建設(shè)是商業(yè)健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施，也是推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，平安健康險(xiǎn)作為項(xiàng)目組成員，正在聯(lián)合行業(yè)制定“全覆蓋、多層次”的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系。目前，包括平安健康險(xiǎn)在內(nèi)的多家商業(yè)健康險(xiǎn)公司已經(jīng)形成涵蓋普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)等在內(nèi)的多層次產(chǎn)品體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)嵌于不同產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中，將建立ABCDE五級(jí)目錄體系，有望覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品。A級(jí)目錄覆蓋藥品的范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎(chǔ)性保險(xiǎn)，為用戶提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障；B級(jí)目錄則可以滿足用戶更大范圍的用藥需求，可滿足經(jīng)濟(jì)型大眾對(duì)部分創(chuàng)新藥的需求；C、D、E級(jí)目錄中的藥品清單范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，可以為有相應(yīng)支付意愿和保障需求的人群提供更全面、更品質(zhì)的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創(chuàng)新藥物和療法。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：平安健康險(xiǎn)如何與醫(yī)院、藥企合作，更好地滿足居民的醫(yī)療保障需求？

丁雯：目前，平安健康險(xiǎn)已經(jīng)與多家醫(yī)院合作推出了健康管理服務(wù)。例如，2024年10月，平安健康險(xiǎn)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院推出了首款數(shù)字化減重管理方案，方案以國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心的多年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，為用戶提供包括數(shù)字化評(píng)估、診斷、生活方式管理、監(jiān)測(cè)、獎(jiǎng)勵(lì)在內(nèi)的全流程數(shù)字化減重管理服務(wù)，助力用戶科學(xué)、專業(yè)、有效減重。此前，平安健康險(xiǎn)還與國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（宣武醫(yī)院）推出健康體早篩產(chǎn)品，幫助客戶及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，早期介入干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展，對(duì)于帕金森病高風(fēng)險(xiǎn)人群和帶病體人群，研發(fā)涵蓋專家會(huì)診、用藥監(jiān)督、定期量表評(píng)估等在內(nèi)的全病程健康管理服務(wù)。平安健康險(xiǎn)還聯(lián)合中南大學(xué)湘雅醫(yī)院陳志恒教授團(tuán)隊(duì)攜手打造了慢病健康管理服務(wù)產(chǎn)品，包含客戶個(gè)性化體檢套餐設(shè)計(jì)、慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)性化專屬健康管理方案等于一體的全周期服務(wù)，助力更多居民的健康美好生活。

與藥企合作方面，平安健康險(xiǎn)將通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄集聚行業(yè)力量，力爭(zhēng)將好的創(chuàng)新藥快速納入產(chǎn)品保障范圍。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)方向是什么？平安健康險(xiǎn)的戰(zhàn)略重點(diǎn)是什么？

丁雯：面對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的廣闊空間，行業(yè)應(yīng)該從無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向差異化競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的核心在于醫(yī)療健康服務(wù)能力。平安健康險(xiǎn)正圍繞“健康促進(jìn)—慢病管理—疾病治療—康復(fù)”全鏈條布局。例如，針對(duì)帶病體人群，平安健康險(xiǎn)推出了簡(jiǎn)易核保產(chǎn)品，并通過(guò)健康管理干預(yù)降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，我們正在積極布局人工智能（AI）技術(shù)的應(yīng)用，以提升效率，同時(shí)探索與醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度對(duì)接，推動(dòng)就醫(yī)支付結(jié)算便利化。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：商業(yè)健康險(xiǎn)作用的發(fā)揮離不開(kāi)與基本醫(yī)保的協(xié)同，在雙方的協(xié)同發(fā)展上，有哪些提升空間？

丁雯：作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，我們希望醫(yī)保和衛(wèi)健部門能夠給予更多數(shù)據(jù)支持，為公司產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)、核保風(fēng)控等方面提供依據(jù)。同時(shí)，我們期待醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)在支付結(jié)算上進(jìn)一步銜接，簡(jiǎn)化流程，提升客戶體驗(yàn)。商業(yè)保險(xiǎn)的核心價(jià)值在于滿足多樣化需求，因此要找準(zhǔn)定位，與基本醫(yī)保形成“?；?多層次補(bǔ)充”的良性發(fā)展生態(tài)。

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