作為民生關(guān)切的話題，醫(yī)療內(nèi)容是每年政府工作報(bào)告中都備受關(guān)注的部分之一。2025年政府工作報(bào)告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并連續(xù)第二年提及“創(chuàng)新藥”——制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

近年，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)，醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)改革向縱深方向落地，在此背景下，原研藥及創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用可及性問題引發(fā)社會(huì)關(guān)注。在醫(yī)保秉持“?；尽痹瓌t且支付受限的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)能否發(fā)揮作用，助力老百姓“用得起、用得上”創(chuàng)新藥，同時(shí)推動(dòng)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展？這正是今年政府工作報(bào)告相關(guān)內(nèi)容的背景由來。

國(guó)家醫(yī)保局此前表示，今年將推出以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄。今年全國(guó)兩會(huì)上，多位代表委員針對(duì)丙類目錄制定以及創(chuàng)新藥多元支付建言獻(xiàn)策。與此同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)界認(rèn)為，商保目錄作為商業(yè)健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施，其建設(shè)既重要又有迫切性。

1 市場(chǎng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有更多期待

深化醫(yī)保支付方式改革是近年國(guó)家作出的重要決策部署。

此前，醫(yī)?；鸩扇“错?xiàng)目付費(fèi)的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍和報(bào)銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種方式雖然簡(jiǎn)單便捷，但易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、過度醫(yī)療等問題，因此改革有其必要性。

基于上述情況，國(guó)家醫(yī)保局2019年以來先后啟動(dòng)了DRG和DIP付費(fèi)改革，目的就是將復(fù)雜的臨床診療盡可能標(biāo)化。目前，DRG和DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

上述改革帶來了實(shí)實(shí)在在的好處。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士今年1月介紹，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本，醫(yī)?；鹂傮w保持平穩(wěn)安全態(tài)勢(shì)，人民群眾就醫(yī)獲得感得到增強(qiáng)。

不過，業(yè)界人士表示，改革進(jìn)程中也存在一些問題。比如，醫(yī)院可能擔(dān)心費(fèi)用超支，或者為控制成本而避免使用價(jià)格高的治療方式、自費(fèi)藥械等，這使得昂貴藥品、進(jìn)口醫(yī)療器械等的使用受到一定限制。也即，患者面臨這些創(chuàng)新藥械的可及性問題。

在資深保險(xiǎn)業(yè)人士看來，當(dāng)前創(chuàng)新藥領(lǐng)域進(jìn)入關(guān)鍵期：一邊是患者群體“救命藥等不起、用不起”的焦慮，另一邊是藥企“研發(fā)成本高、市場(chǎng)回報(bào)難”的困境；一邊是醫(yī)保改革不斷深入，另一邊商業(yè)保險(xiǎn)被寄予厚望而迅速在行動(dòng)。

傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障主要是醫(yī)保內(nèi)責(zé)任，在醫(yī)保報(bào)銷后給予一定補(bǔ)充報(bào)銷。近年來，基于客戶需求，商業(yè)保險(xiǎn)不斷創(chuàng)新，已有諸多健康險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任包括醫(yī)保外責(zé)任和創(chuàng)新藥責(zé)任，包括特藥險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品。

不過，從創(chuàng)新藥械付費(fèi)方來看，個(gè)人、醫(yī)保仍是主力，商保貢獻(xiàn)較低。據(jù)中再壽險(xiǎn)、鎂信健康、波士頓咨詢聯(lián)合編寫的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元。其中，醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比近44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比近49%；商業(yè)健康保險(xiǎn)支出約124億元，占比7.7%。

過去一年多，醫(yī)保和保險(xiǎn)監(jiān)管的多個(gè)政策都對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮更大作用提出要求。2024年9月發(fā)布的保險(xiǎn)業(yè)新版“國(guó)十條”提到，“提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平……將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍?！?024年12月全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)，同時(shí)支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制。

2 需要完善丙類目錄建設(shè)

丙類藥品目錄提出后受到社會(huì)各方關(guān)注。今年1月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙類目錄基礎(chǔ)上，研究制定丙類目錄是完善我國(guó)醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。

黃心宇介紹，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。

他表示，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。丙類目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定。

丙類目錄推出意味什么？通俗地說，基本醫(yī)保報(bào)銷不了的創(chuàng)新藥，進(jìn)入丙類目錄后，將有望由商業(yè)保險(xiǎn)來報(bào)銷。

對(duì)此，在中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖看來，這將在初期惠及相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)的購(gòu)買者，而在藥品用量上升、創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)獲得融資能力以及創(chuàng)新產(chǎn)品不斷問世后，最終會(huì)讓更多老百姓能夠有機(jī)會(huì)獲得更好的藥，得到更好的醫(yī)療和臨床體驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)普惠。這是一個(gè)“先富帶動(dòng)共富”的邏輯。

丙類藥品目錄受到了今年兩會(huì)代表委員的關(guān)注。“（丙類目錄）將部分高值藥品納入保障范圍，是一件惠及廣大民眾的大實(shí)事、大好事，標(biāo)志著我國(guó)從單一支付體系加快向多元化、多層次保障體系的轉(zhuǎn)型?！比珖?guó)政協(xié)委員、上實(shí)集團(tuán)董事長(zhǎng)冷偉青在媒體采訪中稱。

全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔教授認(rèn)為，丙類藥品目錄的制定應(yīng)基于臨床需求，一方面將基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足、存在保障空白的高價(jià)值、真正創(chuàng)新的藥品、技術(shù)、耗材納入目錄范圍；另一方面，對(duì)于基本醫(yī)保目錄內(nèi)雖已有同類產(chǎn)品，但確實(shí)存在臨床需求的藥品，也應(yīng)給予一定的準(zhǔn)入空間。

孫潔建議，丙類藥品目錄一方面需要與現(xiàn)行惠民保特藥目錄建立良好的過渡銜接，同時(shí)考量地方籌資水平和保障能力，因地制宜構(gòu)建報(bào)銷支付機(jī)制；另一方面還需做好與基本醫(yī)保藥品目錄的銜接，明確丙類藥品目錄隨藥品生命周期的發(fā)展后轉(zhuǎn)入基本醫(yī)保藥品目錄的條件與規(guī)則。她還建議，明確目錄保障范圍、保障水平，給予企業(yè)相對(duì)明確的預(yù)期。

對(duì)于丙類目錄的后續(xù)情況，冷偉青認(rèn)為，短期主要看目錄里的藥品能否順利進(jìn)入臨床應(yīng)用以及實(shí)際使用效果如何。如果企業(yè)將藥價(jià)降至醫(yī)保和商保能夠接受的程度從而使藥品進(jìn)入了丙類目錄，臨床用量卻沒有提升上去，那么丙類目錄里藥品的數(shù)量以及后續(xù)發(fā)展都會(huì)受到影響。從長(zhǎng)期來看，還需要關(guān)注商保的籌資規(guī)模，只有商保產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、調(diào)整機(jī)制以及政策協(xié)同方面都做得好，才能夠讓患者、藥企、支付方都從中受益。

3 急需建立商保藥品目錄

以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄，讓商業(yè)健康險(xiǎn)的保障內(nèi)容有了區(qū)別于基本醫(yī)保的部分，商業(yè)健康險(xiǎn)也因此迎來了與醫(yī)保進(jìn)行差異化定位發(fā)展的新機(jī)遇。

全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心（ESG 辦公室）主任周燕芳認(rèn)為，從政策層面進(jìn)一步給予支持很有必要，以此推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮更大的作用。

要讓商業(yè)保險(xiǎn)支付發(fā)揮更大作用，冷偉青提出了相關(guān)建議，包括制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)目錄，明確具體哪些藥械可以獲得賠付以及賠付的具體額度，從而便于開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)業(yè)正在加緊推進(jìn)相關(guān)工作。2月中旬，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，就商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜展開研究，以推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。建立統(tǒng)一的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系，不僅能夠讓客戶擁有更廣泛的用藥選擇權(quán)，還能助力實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

保險(xiǎn)業(yè)人士表示，商保目錄作為保險(xiǎn)行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施，意義重大。它既能保證保險(xiǎn)產(chǎn)品的精細(xì)化定價(jià)，又是服務(wù)的起點(diǎn)和基點(diǎn)，因此目錄建設(shè)工作既重要又緊迫。此前，保險(xiǎn)公司雖已在商保目錄方面有了一些積累，然而尚未在行業(yè)層面形成統(tǒng)一的體系。

據(jù)證券時(shí)報(bào)記者了解，目前保險(xiǎn)業(yè)的共識(shí)是，將更多藥品納入保障范圍、明確各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的藥品目錄范圍，藥品目錄體系應(yīng)堅(jiān)持“全覆蓋、多層次”原則。中再壽險(xiǎn)總經(jīng)理李奇表示，通過“全覆蓋、多層次”的商保目錄體系建設(shè)，與基本醫(yī)?！皬V覆蓋、保基本”的定位，形成錯(cuò)位互補(bǔ)發(fā)展。

其中，全覆蓋，是指有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，充分滿足商?？蛻魧?duì)品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。多層次，是指由于不同群體的醫(yī)療需求不同，在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異，且目前商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已形成了層次分明的產(chǎn)品體系，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄也應(yīng)分層構(gòu)建，以匹配不同客群需求和產(chǎn)品層級(jí)。

同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄體系也將根據(jù)市場(chǎng)運(yùn)行情況，不斷深入細(xì)化，并逐步將目錄范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域。

鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧表示，商保目錄的制定不單是藥品的遴選，更需要藥品背后整個(gè)服務(wù)鏈條配套。一要保證商保目錄下藥品真正可及，二要讓目錄背后產(chǎn)業(yè)共付機(jī)制在商保定價(jià)中很好地落地?！靶袠I(yè)面臨的一個(gè)考驗(yàn)是，當(dāng)脫離醫(yī)保及其前端的風(fēng)險(xiǎn)管控后，商保有沒有能力把診療用藥的合理性管好?！?/p>